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催乳素瘤需要做哪些内分泌检查

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通常在PRL腺瘤中,肿瘤越大,激素水平也越高。在大于10mm的大腺瘤患者,PRL通常大于200ng/ml,而垂体微腺瘤的激素水平往往<200ng/ml。但是当患者PRL在40~75ng/ml时,应小心排除非肿瘤因素导致的高催产素血症。而当肿瘤很大而PRL水平<200ng/ml时,很难明确诊断为PRL腺瘤,因为垂体柄的受压也会导致高PRL血症,而肿瘤可能是无功能性腺瘤或其他激素类型的腺瘤。而在一些所谓的生理性高催乳素血症中,无功能腺瘤很常见。

TRH、5-羟色胺、雌激素、内源性阿片制剂、肠血管性多肽共同刺激PRL分泌,但比起多巴胺来效果有限。由于PRL水平在正常和病理状态都很稳定,动态监测并不常用,只有对于一些疑难病例,常采用TRH刺激实验(200~500ug静脉注射),3h内间断监测PRL水平。80%~90%的PRL腺瘤患者,对于TRH的刺激不敏感,而怀孕妇女和甲状腺功能低下患者则往往伴随异常升高的PRL水平。该实验目前主要应用于术后的疗效评估。

目前药物治疗仍是PRL腺瘤的一线治疗方法,临床上主要采用多巴胺受体激动药的混合物,其中溴隐亭(bromocriptine)、卡麦角林(cabergoline)、培高利特(pergolide)和喹高利特(quinagolide)最常用,麦角乙脲(lisuride)和特麦角脲(teguride)及5-羟色胺拮抗药甲麦角林使用较少。选择性刺激多巴胺D2受体可降低成cAMP活性从而降低其胞内水平,而后者作为PRL释放的关键酶,在正常和肿瘤性泌乳细胞中均存在。多中心随机对照研究显示卡麦角林较溴隐亭更能实现PRL正常化(83% vs59%),更好的恢复排卵周期及妊娠(72% vs 52%)且不良反应相对较小,多位学者报道卡麦角林停药后多数病例实现长期缓解,从而摆脱终身服药的传统观念。卡麦角林起始治疗剂量:大腺瘤每周1mg,特发性高催乳素血症或微腺瘤每周0.5mg.

PRL腺瘤的治愈与术前肿瘤的大小和PRL的激素水平呈反比。对于术前PRL<250ng/ml的患者,术后激素水平缓解率>85%;术前PRL在250~500ng/ml的患者,术后的缓解率大约在50%;而术前PRL水平在1000ng/ml以上的患者术后只有5%能恢复正常。术后短时间内PRL水平比术前PRL水平更能预测远期治疗结果,有研究显示,术后PRL低于5ng/ml,经过长达9年以上的随访,仍有80%的病例处于缓解状态,术后短期内PRL水平降至正常高值(10~20ng/ml)预测生化治愈可能性不大,手术或放射治疗后肿瘤持续存在的患者再次经蝶手术,治愈率仍不足50%。国内有报道PRL微腺瘤(<10mm),术后PRL降至正常水平达57%~90%,大腺瘤为0~53%,月经恢复率为68%~72%。在术后立即检测PRL,往往降低到非常低的水平。国内有报道在一组术前PRL平均152ng/ml的病人,术后第一天降到2ng/ml左右。知道术后几个月内,PRL的TRH刺激反应才逐渐恢复到正常。

综合50个系列的研究数据,微腺瘤术后初次缓解率波动于38%~100%,平均74.4%(1596/2137),大腺瘤在6.7%~80%,平均22.9%(755/2226)。巨腺瘤定义为PRL腺瘤直径大于4cm和(或)鞍上扩展大于2cm,鲜有治愈报道,术后可见显著残余,常伴随极高水平的血清PRL,为20~100000ng/ml,此时,当使用双位点单克隆免疫放射测定法或化学冷光测量技术很可能出现错误,所测PRL水平正常或仅轻微升高,及所谓的钩状效应(hook effect),应进一步行有限稀释加以克服。性别并非影响治疗成功率的独立因素,大宗病例研究显示卡麦角林治疗后,男性患者血PRL较少能够实现正常化(75% vs 90%),而事实上绝大多数男性患者属于大腺瘤(男性86% vs 女性38%),在同为PRL微腺瘤的病例中,男女患者缓解率(PRL正常化)几乎相同。卡麦角林治疗24个月后接近70%的男性患者睾酮水平得以正常化,外源性睾酮通过使用雌二醇芳香化进一步升高PRL水平,因此,PRL水平恢复正常而性腺功能减退的患者行睾酮替代治疗仍值得思考。多发性内分泌腺瘤综合征1型(multiple endocrine neoplasia,MEN 1)越有20%出现PRL腺瘤,较散发病例更具侵袭性,大腺瘤发生率较非MEN 1型更为多见(84% vs 24%),PRL正常化率也大为降低(44% vs 90%).

目前国内主要是用北京协和医院提出的术后疗效评估标准,即主要PRL的基础水平:术后PRL水平下降至正常,女性的月经和生育能力,以及男性的血浆睾酮和精子计数都恢复正常为治愈;女性和男性的临床表现没有明显恢复,但PRL恢复正常为缓解或PRL下降大于80%为进步,而PRL下降小于80%为无效。

最近很多国外学者指出,PRL的动力学监测才是评价手术治愈的最可靠手段。在术后催乳素水平正常,但TRH或胰岛素刺激反应尚未恢复的患者中,今后5年的复发率为70%,相反,术后激素水平和刺激反射都正常的患者复发率几乎为0.因此,基础和激发的激素水平是评估手术效果的最严格手段,而在临床,大部分研究者往往仅仅根据基础PRL水平的检测,从而过高的估计了PRL腺瘤和高催乳素血症的手术效果。

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